What is Human Factors Skills in Diving About?

On Jan 15, 2009, an Airbus A319 landed on the river Hudson after encountering a massive birdstrike which killed both engines. Capt. Sullenberger's piloting skills were impressive, but his teamwork, leadership, situational awareness, decision making and communications are what really saved the day. These are known as non-technical skills or human factors skills.

Uno dei concetti chiave che insegno è che “la sicurezza non è necessariamente l’assenza di rischi od incidenti, ma piuttosto la presenza di barriere e difese che permettono al sistema di fallire in sicurezza”. Questa definizione arriva da Todd Conklin, un ricercatore e professionista che lavora nell’ambito della sicurezza e delle performance umane nell’industria americana.

L’idea è che si sviluppino delle capacità tecniche e non tecniche, che si creino attrezzature, procedure e addestramenti e che si gestisca la situazione così che si possano affrontare rischi ad un livello gestibile. Tuttavia, non possiamo creare o gestire qualunque cosa in anticipo, quindi dobbiamo essere in grado di affrontare gli eventi imprevisti e poi condividerne le storie, in modo che anche gli altri possano imparare.

Nelle immersioni con il rebreather, uno dei modi migliori per accertarsi che la macchina sia pronta e sicura è di controllare che l’assemblaggio e i controlli pre-immersione siano completati positivamente. Però, anche quando questi vengono fatti con diligenza in superficie, compresa la preparazione del filtro e l’esecuzione completa dei test, le cose possono andare per il verso sbagliato, come ad esempio un evento indotto da CO₂ nel loop a 400 metri all’interno di una grotta. L’unica ragione per cui i subacquei di questo gruppo sono sopravvissuti è stata l’efficacia del lavoro di squadra e dell’alto livello di consapevolezza che ha permesso di identificare una situazione non idonea e che richiedeva un intervento immediato.

Questo racconto è di Phil Short ed è relativo ad un’immersione di valutazione di un candidato istruttore, in una grotta in Francia, assieme ad altri tre studenti. Phil Short era l’incaricato per la valutazione.

ASSETTO INIZIALE

I rebreather erano stati preparati e testati sul posto seguendo sia gli elenchi di controllo delle macchine (check list), sia quelli indicati dall’agenzia. Le bombole di bailout erano state poste nella pozza d’acqua antistante l’entrata della grotta prima di cominciare i test pre-immersione. I subacquei entrarono in acqua e si posizionarono in un punto dove l’acqua arrivava alla vita per poter indossare le pinne. L’acqua della pozza era statica, senza corrente e con un po’ di detriti che galleggiavano in superficie. Tutti i subacquei chiusero il proprio boccaglio durante gli ultimi controlli e la vestizione delle pinne. Quando i subacquei si chinarono in avanti, i boccagli finirono sott’acqua, come succede di solito.

Il subacqueo in questione (il candidato istruttore) rimise il boccaglio in bocca, esalò e spurgò l’acqua, impostò il DSV in modalità CCR e cominciò a respirare normalmente, monitorando la PO₂ sullo schermo primario e secondario per confermarne il funzionamento. Una volta che tutti furono a posto, cominciarono l’immersione.
 

PARTE INIZIALE DELL’IMMERSIONE

I subacquei scesero a 30 metri, passarono la strettoia a gomito e cominciarono a risalire lentamente fino ad un passaggio a 20 metri, poi a 18 e poi a 15, nuotando costantemente ad una velocità di circa 10 m/min. Giunti ad una distanza di penetrazione di circa 300 metri, il candidato istruttore cominciò a sentire un leggero formicolio e pizzicore, come tanti piccoli aghi, alle braccia ed alle mani, il ritmo respiratorio invece era normale (in percezione). Il subacqueo passò quindi sull’erogatore della bombola di bailout, che aveva legato attorno al collo, prendendo per precauzione 2-3 respiri, controllò i propri computer e, sentendosi meglio, rientrò nel loop. L’Instructor Trainer (IT), che stava nuotando dietro agli altri, notò l’azione, si mosse verso il candidato e chiese se fosse tutto ok. Questi confermò l‘OK e tutti proseguirono continuando ad una velocità rilassata di circa 10 m/min.

INCIDENTE

Arrivati ad una penetrazione lineare di circa 400 metri, il candidato istruttore provò nuovamente una sensazione di pizzicore e formicolio, ma questa volta avvertì anche un aumento del ritmo respiratorio ed una sensazione di disagio. Uscì nuovamente in bailout e, dopo 6-10 respiri, il ritmo respiratorio cominciò a rallentare e lui a sentirsi meglio. L’IT notò anche questo secondo evento, si portò davanti a lui e chiese nuovamente se fosse tutto ok. Il subacqueo rispose di sì, e l’IT decise che dovevano rientrare, confermando la scelta sia con il candidato istruttore che con i 3 studenti. Segnalò anche che il candidato istruttore sarebbe rimasto in circuito aperto per tutto il rientro fino all’uscita.

Durante l’uscita controllata, una delle 7 litri di bailout a 300 bar fu consumata fino a 70 bar, mentre l’altra rimase piena a 300 bar.

All’uscita, il candidato istruttore calcolò che il ritmo respiratorio medio era stato di circa 18-20 l/min invece dei soliti 12 l/min.

Per i successivi 2-3 giorni, il subacqueo ebbe un acuto e persistente mal di testa.

Spiegò poi che si era sentito bene per tutto il tempo, ma qualcosa durante l’immersione non stava andando per il verso giusto. 

ANALISI TECNICA

Successivamente all’immersione, il rebreather fu disassemblato ed ispezionato, la valvola di non ritorno dell’inspirazione aveva un piccolo pezzetto di legno, grande quanto la scheggia di un fiammifero, rimasto incastrato al di sotto della stessa che ne impediva la chiusura completa. Questa piccola scheggia era probabilmente entrata nel DSV mentre il candidato si stava mettendo le pinne e posizionando i bailout, altrimenti la macchina non avrebbe passato i test sulle valvole fatti subito prima. Il livello di ipercapnia è rimasto relativamente basso durante l’immersione, diversamente il ritmo respiratorio non si sarebbe riabbassato così velocemente. Tuttavia, se l’IT non fosse intervenuto, il subacqueo avrebbe probabilmente proseguito con l’immersione, spingendosi più in profondità nella grotta e creando una situazione che avrebbe potuto non concludersi così bene.

Non fatevi ingannare da soluzioni "logiche".  Soluzioni come porre una retina sopra il boccaglio per impedire ad eventuali detriti di finire all’interno avrebbero un impatto sulla funzionalità, in questo caso, sullo sforzo respiratorio.

ANALISI NON TECNICA

Consapevolezza della situazione: tale fattore non era sicuramente ottimale da parte del candidato istruttore a causa dell’effetto narcotico della CO₂, ma l’IT, dati i due passaggi in bailout, ha invece potuto osservare lo sviluppo degli eventi. Il candidato si è probabilmente sentito confuso, sotto pressione per via degli studenti e per il fatto di dover completare la loro valutazione, invece di essere più razionale e più consapevole della situazione.

Gli esseri umani notano le cose che sono Pericolose, Interessanti, Piacevoli o Importanti (PIPI). L’esperienza dell’IT ha fatto sì che lui potesse riconoscere lo sviluppo di una situazione interessante, potenzialmente pericolosa, e di conseguenza importante, che doveva essere affrontata quanto prima.

Comunicazioni: Le comunicazioni sono avvenute in maniera ottimale quando l’IT ha preso il controllo della situazione e si è assicurato che il messaggio di dirigersi verso l’uscita arrivasse a tutti. Oltre ad una comunicazione diretta con il candidato istruttore ,sul fatto di rimanere in circuito aperto.

Capacità decisionale: È difficile prendere una decisione in modo affidabile quando non si hanno tutte le informazioni. In aggiunta, la CO₂ è notoriamente riconosciuta come gas narcotico e di conseguenza riduce l’abilità di pensare con chiarezza. Spesso la vittima è la persona peggiore per prendere una decisione critica perché, in situazioni come questa, ha investito tempo e risorse in quanto sta facendo. L’IT ha preso la decisione definitiva. Non sappiamo se gli studenti avessero notato ciò che stava accadendo e cosa possono aver pensato. Tuttavia, a causa dei diversi livelli di autorità, sarebbe stato difficile per gli studenti decidere di interrompere l’immersione.

- Per leggere di più sull’argomento vai al blog “How Safe is Your Diving?” su “The Human Diver” (www.thehumandiver.com).

Lavoro di squadra: Il lavoro di squadra è una delle abilità non tecniche critiche. Sento dire spesso che il lavoro di squadra non ti aiuta quando sei nelle profondità marine e che sostanzialmente sei da solo. La mia risposta a tale affermazione è che i membri di una squadra che lavora efficacemente possono aiutare ad identificare una situazione in fase di sviluppo quando il singolo non può, per qualunque ragione, per una questione di conoscenze o per una situazione fisiologica come la narcosi, l’ipossia o l’ipercapnia. La squadra aiuta a prevenire che eventi avversi accadano, fin tanto che sia presente la salute psicologica. La squadra può aiutare a recuperare una situazione quando le cose cominciano a mettersi male. Alleggerisce la persona impattata dal processo decisionale, fornisce risorse aggiuntive (mentali e fisiche) per aiutare a risolvere il problema. Tuttavia, perché un lavoro di squadra sia efficace, devono esserci una serie di standard, comportamenti ed obiettivi comuni. Mano a mano che la natura di interdipendenza della squadra cresce, così cresce l’esigenza di alti livelli di competenza quando si deve svolgere un lavoro.

Capacità di comando: Un’efficace capacità di comando è stata dimostrata dall’IT in termini di presa di controllo della situazione e di spostamento dal ruolo di insegnante e valutatore a quello di comando. L’abilità di sapersi muovere fra i diversi ruoli di comando, e sapere quando farlo, è essenziale negli ambienti ad elevato rischio. Infine, sia l’IT che il candidato hanno dimostrato un’ottima capacità di insegnamento condividendo questi eventi così che gli altri potessero imparare.

Feedback e discussioni: Il gruppo in seguito ha discusso come avrebbero potuto agire diversamente a livello tecnico per far sì che una situazione del genere non potesse ripetersi. Concordarono sul fatto di fare un "sopralluogo" del posto e, nel caso in cui fosse presente una pozza di acqua stagnante con dei potenziali detriti in superficie, di assicurarsi di entrare in acqua con la maschera indossata ed il boccaglio in bocca. A volte potrebbe non essere facile ma ci saranno sempre dei compromessi da prendere fra i diversi potenziali rischi.

Queste abilità non tecniche non esistono in una situazione di isolamento. Come il comandante Sully disse, in seguito all’ammaraggio dell’aereo sul fiume Hudson nel 2009, “Un modo di vedere questa situazione potrebbe essere quello di considerare come se, negli ultimi 42 anni, io avessi fatto regolarmente dei piccoli depositi nella banca dell’esperienza: educazione ed addestramento, ed il 15 gennaio, il saldo fosse stato sufficiente al punto da permettermi di fare un enorme prelievo in una volta sola.” I subacquei non si immergono a sufficienza da poter incontrare tutti gli imprevisti che potrebbero accadere, per questo condividere le storie come questa permette alla comunità di imparare cosa potrebbe accadere ed avere un livello di attenzione cronico a possibili imprevisti. Questo non significa che si debba essere paranoici, dato che non si può prevenire tutto, ma può sicuramente aiutare a spostare le probabilità a proprio favore se si cominciano ad includere dei piani per poter fallire in sicurezza in ciò che si fa.